朱江帆医生的科普号

8例胃袖状切除后复胖或体重下降不理想，再次胃袖状切除+十二指肠回肠icon吻合（RS-SADIS）随访12个月，获得不错的体重下降结果

美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）日前宣布重新定义肥胖，提出以肥胖为基础的慢性病（adiposity-based chronic disease, 简称ABCD）作为描述肥胖的新术语，旨在说明肥胖治疗不仅要考虑减轻体重，还要考虑治疗肥胖相关疾病。这一术语不仅基于体重指数（BMI），而是重点强调以肥胖相关并发症为中心，从而有利于决定治疗策略及预测结果。对此，上海同济大学附属东方医院肥胖与代谢病外科主任朱江帆教授认为，慢性疾病这一描述太过于宽泛，并且建议用以肥胖为基础的代谢性疾病（adiposity-based metabolic diseases 简称ABMD）来作为新的命名更为妥当。而肥胖同时伴有多种称之为代谢综合征的疾病，包括2型糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征等。他的建议获得了AACE/ACE认可，将发表在最新一期的美国临床内分泌医师协会杂志《内分泌实践》上。澎湃新闻：“肥胖”被重新定义的意义何在？朱江帆：目前对BMI大于30的人通称为肥胖。这一定义是基于体重测量。实际上在，2014年 AACE/ACE肥胖共识会议上，参会者就对肥胖症这一术语提出质疑。认为其对于描述肥胖个体健康状况尚不清晰，不能全面地描述以体脂为中心的肥胖病理生理，以及影响到生活质量和寿命的因素。从科学角度来说，BMI可以用作筛选工具，用以评估肥胖程度，但其仅是人体测量指标，不能很好地作为预测健康和做出临床决定的指标。美国AACE/ACE建议将肥胖症这一术语更改为ABCD（肥胖为基础的慢性疾病），体现了人们对肥胖认识的深化和发展过程。过去谈到肥胖，首先考虑到体重以及BMI增加。治疗的主要目标是减轻体重，并由此产生了各种减重手术技术。随着对肥胖认识的深入，发现肥胖不只是体重增加，而同时伴有多种称之为代谢综合征的疾病，包括2型糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征等。1995年美国北卡罗琳娜洲Pories医生报道了减重手术后2型糖尿病得以治愈，从此大家目光不只是关注减轻体重，而是注意到减轻体重的同时治疗肥胖伴有的代谢综合征。至此减重外科成为减重与代谢外科。显然“肥胖症”这个术语已经不能涵盖肥胖伴有的代谢性疾病及其减重手术的目标。澎湃新闻：为何称为“以肥胖为基础的代谢性疾病”更妥当？朱江帆：ABCD是指以肥胖为基础，同时伴有代谢综合征等一系列慢性疾病这一症候群，反映了肥胖不只是体重增加，而是一类复杂的、涉及多种器官与系统的慢性疾病。提示人们不只是关注肥胖者的外形，更要充分注意其内涵，即伴有的多种代谢相关疾病。在肥胖治疗中，不仅要关注体重的下降，更要注意其伴有的慢性疾病是否获得改善。一个科学术语是否能够被广泛接受，取决于逻辑是否严谨，能否涵盖所描述的科学问题。就其描述的adiposity-based chronic disease（ABCD）来讲，慢性病是个比较宽泛的概念。就其缩写ABCD来讲，似乎只是个字母顺序，很难从中看出任何科学含义。我认为，不如adiposity-based metabolic diseases（ABMD）更为严谨，阐述了与肥胖相关的是2型糖尿病等多种代谢性疾病。澎湃新闻：您2016年在国际学术期刊《肥胖外科》（Obesity Surgery）上发表了《减重手术治疗代谢综合征的胃中心假说》，引领了全球减重外科治疗代谢性疾病新的研究方向。这一假说是不是能解释为何在胃部做的减重手术能治疗以肥胖为基础的2型糖尿病等代谢性疾病？朱江帆：目前减重手术有3种基本方式。传统的做法是胃旁路术，就是食物绕过胃，直接进入小肠。另一种方式是胃绑带术，就是用可调节的绑带把胃绑住，限制了食物进入胃内的量和速率。第三种方式是胃袖状切除术，就是把胃做纵形切除，使胃的容积大幅度缩小。减重手术能够治疗2型糖尿病，源于人们发现伴有糖尿病的肥胖症患者在接受手术治疗后，当体重下降尚不理想时血糖已经恢复正常。经过近10多年研究证实，减重手术可以有效地控制2型糖尿病。美国公布的一项迄今为止最大规模的糖尿病外科治疗荟萃研究，对16944名患者进行了分析的结果显示：77%的患者在经过减重手术后，糖尿病得到完全或部分缓解，即在无药物治疗或药量减少的情况下，血糖各指标维持在正常范围内。2012年世界权威的《新英格兰医学杂志》发表的研究资料表明，减重手术可使85%伴有肥胖的2型糖尿病患者获得完全缓解，其效果优于药物治疗。为此，国际糖尿病联盟正式发表声明，承认减重手术可作为治疗2型糖尿病的有效方法。减重手术治疗糖尿病等代谢性疾病的机制一直不清楚。国外学者提出各种不同学说。多数人认为是减重手术改变了胃肠道的走向，尤其是食物较早到达远端小肠，发生了一系列胃肠道激素的改变。也有人认为是由于减重手术后食物摄入量减少，或者胆汁酸或者肠道细菌发生改变，从而导致血糖下降。这些假说都不能很好地解释为什么三种作用机制不同的减重手术方式都对糖尿病有很好的治疗作用；很多解释都是属于“下游”的变化。正如“瞎子摸象”，都不能阐明减重手术能治好糖尿病的根本原因。我提出的“胃中心假说”基于三种基本减重手术方法都和胃有关系。推测胃上有未知的细胞，产生未知的激素，对代谢调节起着重要作用。做胃旁路手术后食物不经过胃，胃袖状切除切去了大部分胃，胃绑带术使食物进入胃的量和速率大为减少。总之，三种手术都和对胃的刺激减少有关系。提出胃中心假说的意义，就在于如果能找到这种尚未认知的细胞，查清楚其产生的激素，就可以生产新的药品，用于治疗肥胖及其伴有的糖尿病。就不再需要做手术来减轻体重和治疗糖尿病等代谢性疾病。澎湃新闻：目前减重手术除了减轻体重以外，更重要的是治疗代谢性疾病。哪些糖尿病患者适合减重手术治疗？朱江帆：2014年中国医师协会肥胖与代谢病外科医师协会制定的手术治疗2型糖尿病指南，提出适应症为：1.年龄小于65岁；2.BMI体重指数大于27.5；3.（C肽，反应胰岛细胞功能的指标）大于正常下限值的二分之一；4.糖尿病患病时间少于15年。符合这一标准的糖尿病患者手术可能取得比较好的效果。体重过轻的人手术降糖效果比较差，目前针对糖尿病患者手术的基本方法主要有胃旁路和胃袖状切除术，都在腹腔镜下进行。减重手术后患者的血糖很快会出现下降，多数患者的血糖在术后1个月内会恢复正常，85%的糖尿病患者手术后无需服用降糖药，达到完全治愈的效果。澎湃新闻：哪些高血压患者适合减重手术治疗？朱江帆：适合减重手术治疗的高血压病人首先应该有一定程度的肥胖。年轻病人的高血压与内分泌紊乱关系密切，手术治疗会有较好的效果。而高龄病人血管已经发生硬化、狭窄性改变，减重手术后高血压不一定能够改善。当然，由于肾脏特殊肿瘤等引起的继发性高血压，肯定不适合手术治疗。文章来源：澎湃新闻

患者患慢性肾功能衰竭多年，因肥胖肾移植困难。在血液透析支持下顺利完成减重手术。术后体重下降至75公斤，近日顺利完成肾移植手术。获得众多国外同行赞同

腹腔镜胃袖状切除是目前最常用的减重手术方式。手术后由于胃内空间缩小，胃内压力升高，进食不当会引起呕吐，导致恶性循环，不能正常摄入必须的营养，严重者会因维生素B1缺乏导致韦尼克脑病。所以术后严格遵循医嘱，循序渐进恢复饮食非常重要。胃袖状切除后初期是流质饮食阶段。呕吐的根本原因，就是三个字：快、多、早。快是指进食速度过快，当液体进入狭窄的胃内空间时，会导致压力增高，喝进去的液体呕吐而出。多是指一次摄入量过多。这种情况多见于有些医院要求一日液体摄入量，为完成要求的液体量而强迫喝了过多的液体，从而摄入过多，不能适应而导致呕吐。早是指过早吃了不该吃的食物，比如水果、肉类。手术后初期胃的运动功能还很弱，不能排出这些食物，必然导致剧烈呕吐。手术后第一个月以流质饮食为主，后期可以适当加入半流质饮食。术后初期的流质饮食包括水、牛奶、豆浆、果汁、菜汤、肉汤、安素（营养液），这些东西缺一不可！术后20天左右可以尝试喝粥、豆腐脑、鸡蛋羹。术后第二个月仍应以半流质饮食为主，可以逐步加入软面条、面包、馒头。进食米饭需要半年以上时间才行。术后次日可遵医嘱开始尝试少量进水。开始时可以一次一小瓶盖，不能一下子喝很多，否则会感觉顶得厉害，很难受。当不感觉难受了，可以适当加量。要注意的是：一定不要定量！能喝多少算多少，否则强迫自己多喝，就会吐出来。逐步适应喝水后，就可以增加牛奶、豆浆、果汁，或安素。回到家后可以增加菜汤、肉汤或鱼汤。术后呕吐多发生在出院后初期！因为手术一切都很顺利，非常容易掉以轻心，忘记医生的嘱托！一定切记不要多、不要快、不要早！所有的术后饮食恢复指南仅供参考。必须“根据实际情况，决定工作方针”！在增加任何一种新的食物时，必须首先尝试！建议出院后无论到哪里，手里都要拿个杯子。一会喝一点，一次不多，一日总量就能喝够。一旦发生呕吐怎么办？立刻禁食、水，到医院输液！一般3-5天呕吐会好转。这时候要从零开始，就是前面说的要求恢复饮食。祝大家出院后顺利通过饮食恢复关！

新冠病毒肺炎疫情时期，CSDBS第三期减重与代谢外科学习班启用线上模式举办。识别二维码进入课程，观看直播

文章来源：中华肥胖与代谢病电子杂志，2020年2月第6卷第1期作者：中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会通信作者：王存川，Email：twcc@jnu.edu.cn；朱江帆，Email：zhujiangfan@hotmail.com 2019年12月，湖北省武汉市部分医院陆续发现了若干例不明原因肺炎病例，后证实为2019新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病。2020年2月7日，国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染的肺炎命名为“新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）”。2020年2月11日，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）正式将该病毒命名为“COVID-19”，而国际病毒分类学委员会将新型冠状毒命名为“SARS-CoV-2”。截至2020年2月16日国家卫生健康委员会官方网站公布的资料，据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，确诊病例57934例（其中重症病例10644例），累计治愈出院病例10844例，累计报告确诊病例70548例，疑似病例7264例 [1]。当前新型冠状病毒肺炎疫情防控形势非常严峻。 肥胖群体多同时伴有诸如糖尿病、高血压等相关代谢性疾病，尤其是部分高度肥胖者同时伴有睡眠呼吸暂停及低通气综合征。此类患者免疫力较为低下，较常人更加易于感染病毒，如不幸感染新冠肺炎，更易导致呼吸功能衰竭。因此在当前新冠肺炎疫情严重形势下，如何稳妥地针对病理性肥胖症患者开展临床治疗和手术，是减重及代谢外科医师面临的紧迫任务。 一、当前疫情状态下减重与代谢外科手术的开展 由于采取有效地隔离、防控措施，我国新冠肺炎发病呈显著区域性特征。根据2020年2月16日国家及各地卫健委发布的疫情分布资料，可以根据累计确诊人数分成若干分区。A区位于湖北省，确诊人数＞10000人；确诊人数1000~9999人者列为B区，包括浙江、广东、河南、湖南；C区确诊人数为500~999人，包括安徽、重庆、江西、山东。D区确诊人数为100~499人，主要位于东北、华北及西南地区。而确诊人数10~99的E区，则分布在我国西北部广阔区域。实际上该区域具体到某个城市，可能为散在或无新冠肺炎病例[2]。鉴于绝大多数减重与代谢手术都可以在充分准备下行择期手术。为了最大限度保证患者及医务人员安全，避免因手术人员流动导致的疫情传播，我们建议在疫情尚未得到控制时，A、B、C区避免进行减重与代谢外科手术，建议患者先进行非手术减肥，D区谨慎开展，E区可以开展此类手术。同时，我国减重代谢外科患者存在大多为跨省跨地区诊治的特点。在疫情未控制的阶段，这样的流动行为，往往具有较高的传播新型冠状病毒的风险。因此，即使是疫情较轻的E区，如开展减重手术，要求患者为E区当地人员，并且严格按照“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）[3]”的诊断标准，要求就诊患者在流行病学史上明确无疑似病例或者确诊病例接触史，无武汉及周边地区冶游史，同时无合并新冠肺炎临床表现。如果开展此类手术，或因减重手术后严重并发症者需要急诊修正手术，则应履行卫生行政部门要求的报备手续，采取严格的防控措施，避免患者和医务人员院内感染发生。疫情期间，建议患者在当地手术，暂不建议跨区域接受手术治疗，此外，无论何区，曾诊断或者收住新冠肺炎患者的医院，暂不建议开展减重手术。 二、拟行减重手术患者术前评估 当前疫情环境下，术前评估首先是依据国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第五版）[3]，此外，患者是否有新冠肺炎疑似可能，需要详细追踪患者流行病学资料，了解其是否到过A、B、C区，是否接触过疑似或确诊病例。详细询问是否有发热与呼吸道症状，建议每位病例均行肺部CT检查，同时行咽拭子新冠病毒核酸检测。血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）是由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，在健康人群中含量很低。当机体受各种炎症因素刺激后4～6 h内即可达峰值，增高幅度达原来的1000倍左右。因此SAA是病毒感染时十分敏感的指标[4]。其作用在于弥补核酸检测阳性率低及假阴性的问题，建议作为筛查潜在新冠肺炎感染的常规检查。 采取积极有效措施，促使患者术后顺利康复，减少因手术并发症而增加的滞留医院时间，是当前疫情环境下必须高度重视的环节。阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）及合并的肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）是肥胖及减重手术最大的风险，必须仔细进行评估和筛查。术前协同麻醉科、呼吸科等学科专家进行多学科会诊或讨论。使用持续正压通气或双水平气道正压通气，改善肺通气、换气功能，纠正全身组织缺氧状态[5]。术前用非手术方式减轻5%左右的体重，同时通过营养科饮食调整指导，吹气球方式进行肺功能锻炼，会很大程度减少手术风险。对于肥胖伴有的高血压、心功能不全、严重糖尿病等，术前需会同麻醉、心血管、内分泌等相关科室予以评估，提出围术期处理个性化诊疗方案，保证患者手术安全。 三、新冠肺炎疫情下减重外科策略 鉴于目前对新冠肺炎病理、临床表现及转归尚缺乏全面认识，部分患者处于较长潜伏期或无临床表现，故在疫情期间需时刻保持高度警惕，尽最大可能防止院内感染发生。手术室中接触患者的操作均需戴防护手套。进行气管插管操作时，需佩戴护目镜，并防止手套破裂。麻醉呼吸机建议使用一次性呼吸管路。 建议除非有显著胃食管反流，手术方式均采用相对简单、安全的腹腔镜胃袖状切除术。减重手术应该由有经验的专科医师及配合默契的手术团队进行。术中仔细操作，做好每个环节，防止并发症发生。同时做好预案，密切配合，尽可能缩短手术时间。术毕尽量避免留置导尿管、腹腔引流管、胃管等。术后尽量居住单间病房，并严格限制访客数量。如果手术结束需要进入监护室后，则尽可能放置于单独空间，防止与监护室其他患者，或潜在肺炎患者交叉感染。同时手术室各个环节应该加强消毒，术后次日如患者情况稳定，尽早送回病房。 四、疫情时期术后随访与并发症处理 术后一律采用电话等线上方式随访。在疫情尚未很好控制期间，避免到医院门诊随访。在当前疫情形势下，患者术后顺利恢复至关重要。因为一旦术后出现不适，再次回到医院，都有在途中感染新冠肺炎的可能。患者出院前需反复告知饮食恢复原则。防止饮食过早、过快，及较早进食固体饮食。此种情况极易引起呕吐。此时一旦呕吐发生，会引起恶性循环，导致营养不良，或免疫力降低。或不得不返回医院输液治疗，增加感染风险。患者出院后需要居家隔离休息，以避免普通型或者流行性上呼吸道感染，因其不易与新冠肺炎或手术并发症区别，增加暴露于肺炎感染的风险。 随访过程中很重要的一个任务为早期并发症的及时发现与处理。减重手术的常见早期并发症包括出血、漏、狭窄及梗阻等。对于急性并发症的出现，建议就近诊治。据不完全统计，除了西藏，目前我国其他省份都已开展减重手术。因此，可帮助患者联系好有减重手术经验的医院和中心，就近进行处理。不同并发症有不同的临床表现。对于袖状胃切除术后和胃旁路手术后的漏，直接临床表现为发热，腹痛腹胀，心率增快，同时可以合并左侧胸腔积液，导致气促，呼吸困难。症状上常与新型冠状病毒肺炎有部分重合，甚至不排除并发症同时合并新型冠状病毒感染肺炎。因此，在诊断上除了行上消化道造影、胸腹部CT，还尤其需要进行咽拭子新型冠状病毒核酸检测，以免漏诊同时合并的新型冠状病毒肺炎，延误治疗，引起不良结局。 五、疫情状态下院内感染的预防 患者入院后需告知患者医院是公共场合，存在感染风险，需要减少不必要的病区内活动。医护工作者在进行常规诊断与治疗时应做好二级防护，在进行高危操作，如胃管置入、营养管置入、吸痰、口腔护理等操作时建议在二级防护基础上加用防护面屏。术前应做好患者、家属及陪护的健康教育，指导相关人员佩戴口罩，做好手卫生，减少不必要的互相接触等。对出现发热、咳嗽症状者需积极检查原因，行咽拭子及肺部CT检查，除外新冠肺炎。对于住院期间未出现新型冠状病毒肺炎相关症状且辅助检查为阴性的患者，无论是否有高危暴露史，建议可按照常规出院标准安排出院，但出院后患者及陪护家属需居家隔离，如有症状及时就诊。 六、疫情状态下营养支持 疫情期间，基础营养情况较差的人群及慢性病患者感染后病情会更加严重，营养治疗尤为重要[6]。肥胖患者常伴有心肺功能不全、糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停综合征等合并症。住院患者入院时需进行营养风险筛查，手术前有营养缺乏的，需给予足够的营养纠正，例如提供高蛋白、高维生素、含碳水化合物的饮食，补充足够营养, 提高机体的抵抗力[7]。减重手术后更需注重营养补充，营养师可通过电话等线上随访指导饮食。 七、做好预防、坚定信心 肥胖症患者长期缺乏锻炼，存在代谢紊乱，免疫力较弱，更容易感染新型冠状病毒。同时，肥胖症患者多存在器官功能方面的病变，因此，感染新型冠状病毒肺炎，更容易发展成危重患者，出现肺功能衰竭。所以，肥胖人群更应该做好预防。注意隔离休息，保证营养均衡，保持适当运动。也请广大肥胖与代谢病外科医护工作者加强自我防护，确保自身和他人的身体健康和生命安全，医患一起共同抵抗新型冠状病毒肺炎疫情，争取早日渡过难关！（朱江帆 王存川 执笔）参与编写人员（按拼音顺序排列）：程 中、董光龙、董志勇、胡三元、姜 涛、关炳生、梁 辉、刘金钢、陶凯雄、童卫东、王存川、王 勇姚琪远、姚英民、杨 华、杨景哥、杨雁灵、张能维、张 鹏、张 频、张忠涛、朱江帆、朱晒红

该患者行十二指肠小肠吻合后1年，减重效果不满意。行再次十二指肠回肠吻合。切除原有吻合口，距离回盲部300cm行十二指肠回肠吻合。

朱江帆. 十二指肠-小肠单吻合口手术的现状与展望. 中华消化外科杂志，2019,830-833.减重手术是治疗肥胖及其伴发的代谢性疾病的有效方法。其中胆胰分流及十二指肠转位（biliopancreatic diversion with duodenal switch， BPD/DS）是效果最好的减重手术方式。Strain[1]一组资料表明，BPD/DS术后9年，很好地保持了减重效果，无体重反弹，且糖尿病无1例复发。然而，由于BPD/DS操作复杂，远期并发症发生风险很大，主要表现为腹泻、维生素缺乏和蛋白质营养不良。尽管其减轻体重、治疗代谢性疾病的效果非常突出，过高的手术及营养并发症限制了其广泛应用。根据ASMBS资料，2017年美国减重手术中BPD/DS所占比例仅为0.7%[2]。未解决BPD/DS的上述问题，达到减重效果与营养的平衡，2007年Sanchez-Pernaute等建立了单吻合口十二指肠回肠吻合+胃袖状切除（single anastomosis duodenal-ileal bypass with sleeve gastrectomy, SADI-S）技术，试图在减少BPD/DS的营养缺乏并发症的同时，获得较好的减重及改善代谢效应。 一、SADIS手术原理SADIS手术系由限制摄入性手术胃袖状切除（sleeve gastrectomy, SG）+吸收不良性手术十二指肠空（回）肠吻合两部分组成。相对于BPD/DS，十二指肠-空（回肠）端侧吻合仅有一个吻合口，简化了操作，手术早期并发症显著减少。较长的共同支肠攀（距回盲部300cm），远期营养不良并发症大为减少。由于保留了幽门，减少了术后倾倒综合征发生的机会。因此从理论上讲，SADIS是比较理想的减重手术方式。很多作者同时尝试了这种技术，并给与不同命名。Martini[3]将其统称为单吻合口保留幽门技术（single-anastomosis pylorus- preserving procedures, SAPPP），并根据十二指肠-小肠吻合的部位，将其分为近端、远端吻合两类。近端吻合包括十二指肠空肠攀式转流及胃袖状切除术（loop duodeno-jejunal bypass with sleeve gastrectomy, LDJB-SG）；单吻合口十二指肠-空肠转流及胃袖状切除（single-anastomosisi duodeno-jejunal bypass with sleeve gastrectomy, SADJB-SG）；保留幽门的十二指肠-空肠攀式吻合及胃袖状切除（pylorus preserving loop duodeno-jejunostomy with sleeve gastrectomy, DJO-SG）等。远端吻合包括单吻合口十二指肠-回肠转流及胃袖状切除（single-anastomosis duodenl-ileal bypass with sleeve gastrectomy, SADI-S）；胃肠保留幽门手术（stomach intestinal pylorus sparing surgery，SIPS)）；以及单吻合口十二指肠-回肠转流（single-anastomosis duodenl-ileal switch, SADIS）等。Martini的分类方法基于吻合部位靠小肠近端或远端，比较容易评估减重与代谢改善效果及营养不良性并发症。但是众多命名，实质上并无本质区别，未免过于繁琐，容易混淆。本文均用比较简单的SADIS作为描述这项技术的术语。二、手术技术1. 胃袖状切除：同标准的胃袖状切除手术。不同之处是所用boogie直径不同（34-54Fr）。在开展SADIS初期的文献中，多选用较粗的boogie，术后患者会比较舒适，进食受影响较小。近期文献趋向于选用较细的boogie。2. 十二指肠游离：一种做法是胃袖状切除结束后，从胃窦部后壁开始向十二指肠方向游离，用直线切割吻合器距幽门2-4cm离断十二指肠。这种做法容易导致十二指肠吻合口血运不良，导致吻合口漏[4]。笔者的做法是先打开十二指肠外侧浆膜，然后用超声刀在十二指肠内侧与胰头部之间分离，直至与外侧会师。这样可以避免游离的过远、过深，很少出血。 3. 十二指肠吻合部位的选择：十二指肠-空肠吻合，系从屈氏韧带向下数200cm，或根据BMI大小，选择距屈氏韧带150-200cm空肠与十二指肠吻合。十二指肠回肠吻合，系从回盲部开始向上数200-300cm。目前广泛认为，距回盲部300cm回肠与十二指肠吻合，营养不良并发症会大为减少。人体小肠长度有很大差别，可达6-10m。因此如果从屈氏韧带往下数距离吻合口的小肠长度，往往会留下很长的远端肠攀，影响手术效果。从回盲部向上测量小肠长度，能确认食物经过的回肠长度，取得减重效果与避免营养并发症的平衡。4. 十二指肠-小肠吻合：将选定吻合部位的小肠上提至十二指肠断端部位，输入攀置于吻合口左侧，输出攀置于右侧。缝合固定拟吻合的肠攀。可以切开行全层端侧吻合，浆肌层加强。亦可分别于十二指肠、空（回肠）侧面做孔，置入吻合器完成吻合，取出吻合器后缝合肠攀缺损。笔者认为用吻合器吻合比较简单。5. Petersen’s裂孔关闭：SADIS手术无肠系膜裂孔，但却存在由吻合肠攀和横结肠之间的Petersen’s裂孔。由于此间隙很大，缝合困难，多数作者不去关闭，内疝发生机会很少[3]。然而，通常需要将输入肠攀在胃窦部缝合一针，以将其抬高，利于近端肠攀内容运行，同时也减轻吻合口张力，避免其随重力作用逐渐拉长、变窄。三、手术效果1. 减重效果SADIS是摄入限制与吸收不良性手术的综合。Cottam[5]对照SG与SADIS减重效果，发现初期两组减重效果类似。随着时间推移，术后6、9、12、15、18个月期间，SADIS组%EWL均显著增高。SADIS保留300cm小肠作为共同通道，增加了30%体重丢失。可见手术后初期体重下降，由SG引起的食物摄入减少造成；而后期体重下降，系由吸收不良因素引起的。行十二指肠空肠吻合者，术后6个月多余体重丢失率（excess weight loss, EWL）为47%，12个月可达87%。十二指肠回肠吻合后近期EWL与近端吻合类似，而3年EWL可达95%，5年随访EWL达98%。说明SADIS手术后因吸收不良因素，可导致长期体重下降[4]。 2. 代谢性疾病改善效果Lee等报告1年随访2型糖尿病缓解率可达93%（HbA1c<6.5%）[6]。Sanchez- Pernaute等[7]定义T2DM缓解为HbA1c<6.0%，停用所有降糖药物>1年。1、2、3、4、5年缓解率分别为71.6, 77, 75.8, 63.3, 及52 %。多元分析结果表明，术前用胰岛素及患糖尿病时间，是影响手术降糖效果的主要因素。Sanchez-Pernaute[8]报道100例伴有高血压的资料，SADIS手术后缓解及改善率达98%，58%完全缓解。阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）缓解率可达88%。高血脂改善率为80%。SADIS作为2期手术时，高血压缓解率达60%，治愈率为30%。所有病例高血脂均获得改善，完全正常者达到40%[7]。3. 十二指肠-小肠吻合作为SG后的二期或再次手术对于过度肥胖者，可以考虑先做SG，体重下降到一定程度，再做二期手术，以减轻复杂手术的风险。再次手术是指初次SG后体重下降不理想，或复胖，在原先SG基础上，做十二指肠-小肠吻合。Sánchez-Pernaute[9]报道16例SG后二期手术资料。共同通道250cm，随访2年，平均EWL达72%。糖尿病完全缓解率88%，高血压60%，高血脂40%。平均每日大便次数2.1次，仅1例发生低蛋白血症。认为SADIS作为SG后二期手术具有很好地减重及改善代谢性疾病的效果。三、并发症1. 早期并发症Zaveri[10]报道437例SADIS手术资料，其中36例早期并发症（7.7%）。与SADIS手术本身有关的早期并发症主要是恶心（2.2%），其他包括伤口感染、出血、狭窄、吻合口漏及深静脉血栓形成。Sanchez-Pernaute等报道3例漏，2例来自胃袖状切除切缘，1例十二指肠-回肠吻合口漏，均经保守治疗治愈[7]。Moon等[4]报道128例SADIS手术，漏的发生率高达6.7%。其中5例十二指肠-回肠吻合口漏，3例胃切缘漏，2例十二指肠残端漏。作者认为如此高的漏发生率，与经胃窦部向下游离范围较大，导致十二指肠周围缺血有关。2. 远期并发症SADIS术后远期并发症，主要表现为腹泻（1.6-5.6%）及各种营养物质的缺乏（1.3-1.6%）。Moon报道128例SADIS手术后，7例严重腹泻，并出现低蛋白血症，需要再次手术，延长共同支肠攀[4]。Cottam将共同支肠管延长至300cm，未再出现蛋白质营养不良[5]。Grueneberger资料中，十二指肠回肠、空肠吻合后胃食管反流（gastro esophageal reflux disease, GERD）发生率分别高达44.4%和85.7%，71.4%术后患者需要服用质子泵抑制剂[11]。其他作者并未发现如此高的GERD发生率[3]。四、与现有手术方式的比较一种新的减重手术方式是否能被广泛应用，取决于两个基本条件，及与现有手术方式相比，减重及改善代谢性疾病效果好，并发症发生率低。与BPD/DS相比，SADIS减重、改善代谢性疾病效果与BPD/DS相当，但并发症发生率明显减少。HbA1C达标率（HbA1C<6.0）分别为86%和87%，两种手术方式血糖控制无显著差别 [12]。同只做SG相比，SADIS保留300cm小肠作为共同通道，增加了30%体重丢失，减重效果显著增加[5]。与胃旁路手术对照研究结果表明，SADIS手术减重与营养改变同胃旁路术，手术并发症少于、糖尿病治疗效果优于胃旁路[13]。亦有资料显示，随访3年SADIS术后体重下降、血压与血脂改善显著优于胃旁路。术后空腹血糖、胰岛素及HOMA-IR指数的改善与BPD/DS相似[14]。因此与胃旁路相比，SADIS的优势在于（1）作为吸收不良性手术，体重下降更多；（2）由于远端肠攀吻合及脂肪吸收不良，代谢改善效果更好；（3）发生严重腹泻与低蛋白血症时，比较容易修正，比如延长共同通道；（4）由于保留幽门，更加符合生理；（5）由于未打开肠系膜，不会发生内疝；（6）由于吻合部位在十二指肠，不会发生吻合口溃疡。尤其对先期SG失败者，改为SADIS非常方便。SADIS具有同BPD/DS相似的减重与改善代谢作用，较长的共同通道能够相对保持减重与营养缺失的平衡，避免严重营养不良的发生[14]。SADIS作为一项相对较新的技术，仅有10余年历史。其是否优于其他手术，现在下结论尚早。2016年ASMBS发布声明，认为目前尚缺乏足够随机对照、前瞻性研究的数据，以得出任何有关这项新技术同经典DS相比其安全性、有效性及持久性的确切证据[15]。IFSO2018年声明也指出，目前尚缺乏SADIS优于标准DS的证据。需要更大样本、更多中心、更长时间随机对照的研究[16]。

缩胃手术，术语叫胃袖状切除术。是现在最常用的减重手术方式。然后手术后恢复饮食过程中，有些朋友手术后会发生呕吐。这究竟是什么原因？发生呕吐后该怎么办？说到缩胃手术后呕吐的原因，我们先看看这个手术后胃发生了什么变化。胃是负责容纳食物、帮助消化的器官，胃壁主要由环形和纵行的平滑肌组成。靠这些平滑肌的收缩引起胃壁运动，促进食物排空。缩胃手术是用特别的器械，沿着胃的纵轴切除大约一多半的胃。结果胃的环形肌被切断，需要几个月才能恢复正常功能。这样就导致术后初期胃内压力升高，胃处于不能正常蠕动，以排空食物的状态。同时胃腔缩窄，容积显著缩小，无法容纳较多的液体和食物。那么导致缩胃手术后呕吐的根本原因是什么？一个字：快。当过快摄入液体的时候，在狭窄的胃腔内，就像是活塞运动，胃内的气体被压缩，必然引起呕吐。当早期摄入固体食物的时候，由于胃没有蠕动、排空能力，必然占据有限的胃内空间，也会引起呕吐。所以缩胃术后必须按照循序渐进的原则逐步恢复饮食。开始要慢，一点点来，逐渐适应后再增加摄入的液体量。我们要求手术后第一个月以流质饮食为主，到第二个月逐步摄入半流质饮食。这样才能保证手术后顺利康复。发生呕吐怎么办？首先是考虑饮食是不是有问题。比如是否过快、过多，或者较早摄入了固体食物。纠正上述错误的进食方式，多数会好转。如果呕吐频繁，不能控制，唯一的办法就是禁食、输液，大约1周后呕吐会缓解，这时再从头开始，循序渐进的恢复饮食。作者简介：朱江帆，同济大学附属东方医院糖尿病与减重外科主任，同济大学附属第十人民医院减重中心主任医师、教授、博士生导师。中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会主任委员，中国医师协会减重与代谢外科专委会常委。多部学术期刊常务编辑。门诊时间：周二上午，东方医院专家门诊；周四上午，上海十院特需门诊。

随着生活方式的改变，全球范围肥胖人口快速增多。进入本世纪后，中国肥胖人口及肥胖伴有的糖尿病人数也急剧增加。由于人口基数大，中国肥胖人口总数已经跃居世界首位。恢复健康体重、美妙身材成为无数肥胖朋友的梦想。什么是肥胖？由三个方面评估肥胖：体重指数、腰围和肥胖伴发的代谢性疾病。体重指数（BMI）=体重/身高平方。正常范围是18.5-24。腰围女性>85cm，男性>90cm属于肥胖。肥胖伴有的代谢性疾病主要包括：糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停。肥胖有何危害？俗话说，一瘦遮百丑，一胖毁所有。肥胖影响心理健康，相当多肥胖朋友有各种心理疾病；影响社会交往，肥胖人群多很自卑，不愿意交往；影响脏器功能，会发生脂肪肝、增加心肺负担。再就是肥胖通常伴发代谢性疾病。如何减少多余的体重？很多人尝试了针灸、中药、火罐、吸脂、代餐、运动、减肥药物。减少摄食、适当运动，是减肥的基本措施。其他方法都不能持续的控制体重。什么是减重手术？减重手术，就是在腹部做几个小孔，置入腹腔镜进行和胃有关的手术。主要方式是胃部分切除，或者胃绕道，让食物直接进到肠子里。减重手术是快速、有效、持久地控制体重方案。同时可以有效地治疗糖尿病、高血压、多囊卵巢、睡眠呼吸暂停等肥胖相关疾病。多数人手术后一段时间脂肪肝、高血脂等都会消失。哪些人适合减重手术？一是有一定程度的肥胖，二是伴有糖尿病等代谢性疾病。针对糖尿病的手术，国内公认的是ABCD标准。A是年龄（age）<65岁；b是bmi>27.5；C是指C肽，这是一项反应胰岛细胞功能的指标，如果太低，效果就不太好了。D是患糖尿病的时间（duration），要小于15年。患糖尿病时间太长，胰岛细胞功能会衰竭，治疗效果就会受影响。祝胖友心想事成！朱江帆同济大学附属东方医院糖尿病与减重外科主任、教授、主任医师门诊时间：周二上午专家门诊；周五上午特需门诊。微信：zhujiangfan55